Dědičný angioedém - genetické onemocnění, kde je inhibitor nedostatek C1 složka komplementu. Symptomy jsou rekurentní otok kůže, sliznice a břišní orgány, které mohou být doprovázené udušení (otokem hrtanu), zvracení a bolest břicha (v lézí dutiny břišní). Diagnostika je založena na vyšetření, rodinná anamnéza studie, stanovení C1-inhibitoru, C4 a C2 složek v krevní plazmě, molekulárně genetické studie. Léčba se provádí kompenzace inhibitoru C1 nedostatek blokátory aplikaci absolutní nebo funkční bradykininu a kallikrein, použití čerstvé zmrazené plazmy,.

Dědičný angioedém

Dědičný angioedém (NAO) je variant primární imunodeficience způsobené porušením inhibice komplementového systému, přesněji jeho hlavní frakce C1. Poprvé byla tato podmínka popsána v roce 1888 W. Osierem, který identifikoval opakující se edém u mladé ženy, a také zjistil, že taková nemoc měla nejméně pět generací své rodiny. Je pozoruhodné, že skutečný angioedém byl objeven I. Quincke jen šest let před objevem dědičné formy této patologie - v roce 1882. Dědičný angioedém má autosomální dominantní charakter přenosu a ovlivňuje muže i ženy stejně často. Podle některých zpráv je u žen těžší onemocnění a dochází dříve, ale v této oblasti nebyly provedeny žádné spolehlivé studie. Výskyt dědičného angioedému se zjevně liší mezi různými etnickými skupinami, což dává velmi heterogenní čísla pro tento ukazatel - od 1:10 000 do 1: 200 000.

Příčiny dědičného angioedému

Bezprostřední příčinou vzniku dědičného angioedému je primární imunodeficience, která spočívá v nedostatečnosti nebo funkční inferioritě inhibitoru esterasy jedné ze složek komplementu C1. V důsledku toho je také narušena inhibice aktivace dalších složek tohoto systému, C4 a C2, což vede k ještě více dezorganizovanému fungování tohoto imunitního mechanismu. Lékaři-genetici se podařilo založit gen zodpovědný za 98% forem dědičného angioedému - jde o C1NH, který se nachází na 11. chromozómu a kóduje výše uvedený inhibitor esterázy C1. Různé mutace mohou vést k nerovnoměrnosti jejich onemocnění, které mají relativně podobné klinické projevy, ale liší se v řadě diagnostických testů.

U některých typů mutací genu dochází C1NH úplné zastavení syntézy proteinu inhibitoru C1, přičemž je přítomen v krevní plazmě, ale zastaví systém komplementu je vyrobena neúčinných nepříznivé způsoby. V jiných případech, dědičná angioneurotický edém dochází s normálním obsahem inhibitoru v krvi, vyznačující se tím, genetický defekt C1NH vede k narušení struktury aktivního centra enzymu. Výsledkem je, že inhibitor C1 operativně se zhorší, což způsobí, že vývoj patologie. K dispozici jsou také vzácná forma dědičného angioedému, které nejsou pozorovat jako změny v množství nebo aktivity inhibitoru C1 esterázy, a mutace v genu C1NH - etiologie a patogeneze těchto onemocnění jsou neznámé k dnešnímu dni.

Zastavení inhibiční složky komplementu (C1, C2, C4), vede ke spuštění imunitní odpovědi podobného v jejím průběhu s alergií zejména kopřivka. Složky komplementu může dilatovat krevní cévy hluboké vrstvy dermis, aby se zlepšila propustnost stěn, což vyvolává složky plazmy krevní difundovat do extracelulárního prostoru tkání kůže a sliznic a způsobuje jejich edému. Kromě toho, důležitou roli v patogenezi dědičného angioedému hrát vazoaktivní polypeptidy - bradykinin a kallikrein, což dále zvyšuje stupeň bobtnání, a může způsobit křeče hladkého svalstva gastrointestinálního traktu. Tyto procesy způsobují rozmanitost příznaků dědičného angioedému: otok kůže (v končetin, obličeje, krku) a sliznic (ústní dutiny, hrtanu, hltanu), bolest břicha a dyspepsie a otok vyvolalo kombinace křeče.

Klasifikace dědičného angioedému

K dnešnímu dni existují tři hlavní typy dědičného angioedému. Jejich rozdíly v klinickém průběhu patologie jsou velmi malé, pro určení formy onemocnění se používají speciální diagnostické metody. Pro imunologa je nesmírně důležité zjistit typ dědičného angioedému, protože taktika léčení této patologie závisí do značné míry na něm:

  1. Dědičný angioedém typu 1 (NAO-1) - je nejčastější formou onemocnění, je zaznamenána u 80-85% pacientů s touto patologií. Důvodem pro tento typ NAO je nepřítomnost genu C1NH nebo nonsense mutace v něm, v důsledku čehož se C1 inhibitor netvoří v těle.
  2. Dědičný angioedém typu 2 (NAO-2) - vzácnější forma patologie je zjištěna pouze u 15% pacientů. Důvodem je také genetický defekt u C1NH, nicméně exprese inhibitorového proteinu C1 se nezastaví a samotný enzym má pozměněnou strukturu svého aktivního místa. To vede k jeho méněcennosti a stává se schopen řádně vykonávat své funkce.
  3. Dědičný angioedém třetího typu - relativně nově objevenou formu onemocnění s téměř neprobádanou etiologií a patogenezí. Spolehlivě bylo možné zjistit, že u tohoto typu edému nejsou mutace genu C1NH, normální množství inhibitoru esterázy komplementové složky C1 a jeho funkční aktivita je zachována. Neexistují další údaje o této formě (nebo jejich kombinaci) dědičného angioedému.

Symptomy dědičného angioedému

Obvykle se při narození a v dětství (s výjimkou vzácných případů) dědičný angioedém nezřetelně projevuje. Často se objevují první známky onemocnění v období dospívání, protože jsou provokovány stresem a hormonálními změnami, které se v těle vyskytují v této době. Častě se však vyskytuje dědičný angioedém - ve věku 20-30 let nebo dokonce u starších osob. Nejčastěji vývojem prvního útoku předchází provokativní jev: silný emoční stres, vážná nemoc, chirurgická intervence, užívání určitých léků. V budoucnu se sníží "prah citlivosti" ve vztahu k provokačním faktorům, křeče se vyskytují častěji - dědičný angioedém vykazuje opakující se charakter.

Hlavním projevem onemocnění u většiny pacientů je otok kůže a podkožní tkáně na rukou, nohou, někdy tváří a krku. Ve vážnějších případech, edematózní jevy vyskytují na sliznici úst, hrtanu a hltanu - v tomto případě se může vyvinout dušnost (udušení), což je nejčastější příčinou úmrtí na dědičného angioedému. V jiných případech se objevují symptomy z gastrointestinálního traktu: nevolnost, zvracení, bolest a bolest břicha, někdy takový klinický obraz získává rysy "akutního břicha". V některých případech se dědičný angioedém vyznačuje kombinací edému kůže, sliznic a poškození gastrointestinálního traktu.

Diagnostika dědičného angioedému

Pro identifikaci dědičný angioedém použití dat fyzické vyšetření pacienta, rodinný studovat historii jeho definice krevních množstvím inhibitoru C1 a složky komplementu C1, C2, C4, a molekulárně genetické studie. Kontrola v akutní fázi onemocnění odhaluje otoky kůže nebo sliznic, pacienti si mohou stěžovat na bolest břicha, zvracení, průjem. V krvi v přítomnosti dědičného angioedému typu 1 je inhibitor esterázy C1 úplně nepřítomen, koncentrace indikátorových složek komplementu jsou významně sníženy. U typu 2 onemocnění může být v krevní plazmě detekováno nevýznamné množství inhibitoru C1, ve vzácných případech je jeho hladina normální, ale sloučenina má sníženou funkční aktivitu. Při všech třech variantách dědičného angioedému hladiny C1, C2 a C4 nepřesahují 30-40% normy, proto je tento ukazatel klíčem k diagnostice tohoto stavu.

Studium dědičné anamnézy pacienta často odhaluje přítomnost takové nemoci alespoň několik generací svých předků a dalších příbuzných. Nicméně, absence známky rodinné povahy patologie není jednoznačným kritériem, který umožňuje vyloučit dědičný angioedém. Asi čtvrtina pacientů je tento stav způsobena spontánními mutacemi a poprvé se objevuje v rodině. Molekulární genetická diagnostika se provádí automatickým sekvenováním genu C1NH za účelem detekce mutací. Měla by být provedena diferenciální diagnostika s edémem angioedému alergického původu a získanými formami deficitu C1 inhibitorů.

Léčba dědičného angioedému

Léčba dědičného angioedému se dělí na dva typy - léčbu pro zmírnění akutních záchvatů nemoci a profylaktická léčiva, aby se zabránilo jejich vývoj. V případě akutního angioedému způsoben NAO protivoanafilakticheskie tradiční opatření (adrenalin, steroidy) neúčinné, je nutné použít nativní nebo rekombinantní inhibitor C1, antagonisty bradykininu a kallikreinu v nepřítomnosti jejich znázorněno transfuzi čerstvé zmrazené plazmy. Začátek takového léčení je nutné co nejdříve, v ideálním případě - s prvními útoky dědičného angioedému.

Prevence dlouhodobé onemocnění se provádí v případech, kdy dojde k útokům příliš často (více než jednou měsíčně), v případě historie existovaly případy otokem hrtanu nebo udušením, nebo hospitalizace na jednotce intenzivní péče. Prevence zahrnuje použití androgenů, exogenních (rekombinantních nebo nativní) forem inhibitoru esterázy C1, antifibrinolytických léčiv. Při benigním průběhu dědičného angioedému, vzácných záchvatů a jejich poměrně rychlého zmizení nemusí být tato léčba předepsána. V předvečer chirurgických nebo zubních zákroků, fyzického a psychického stresu se doporučuje přijmout krátkodobá opatření ke snížení rizika vývoje útoku.

Prognóza a prevence dědičného angioedému

Ve většině případů je prognóza dědičného angioedému poměrně příznivá, pokud jde o přežití - s rozumnou léčbou a prevencí, záchvaty se vyskytují extrémně vzácně a neohrožují život pacienta. V tomto případě existuje vždy riziko edému hrtanu, což může vést k asfyxii a smrti. Takoví pacienti by se měli nejen vyvarovat významného fyzického a emočního stresu, ale je také žádoucí mít kartu nebo medailon s diagnózou. Obrovský počet úmrtí způsobených dědičným angioedémem byl způsoben nesprávným jednáním lékařů, kteří neznají diagnózu, a proto užívají léky, které jsou tradiční v alergickém edému Quinnke, které jsou v NAO neúčinné.

Dědičný angioedém

. nebo: NAO, nedostatek C1 inhibitoru, defekty časných složek komplementu, porucha komplementového systému

Symptomy dědičného angioedému

  • Opuch podkožní tkáně, rtů, obličeje, končetin, genitálií, dýchacích cest a gastrointestinálního traktu.
  • V případě, že pacient bobtná sliznice gastrointestinálního traktu, je možno pozorovat, bolesti břicha, anorexie (nedostatek hladu nebo chuti k jídlu), úbytek hmotnosti v důsledku anorexie, může dojít k zvracení.
  • Jestliže pacient přišel otok hrtanu, může se jednat o útok asfyxii (dušení) až do úplného bez přístupu vzduchu do dýchacích cest - jsou otoky ohrozit život pacienta.

Formuláře

  • Dědičný angioedémotok 1. typu - příčina mutace (poruchy) v gen kódující S1NH (zaznamenávání údajů) v, C1 inhibitor (jeden z proteinů systému komplementu, což je skupina proteinů, které cirkulují v krvi a provádět organismus z funkce ochrany infekce) - přibližně 85% pacientů.
  • Dědičný angioedém typu 2 - koncentrace inhibitoru C1 u těchto pacientů je normální nebo dokonce zvýšená, nicméně funkční aktivita inhibitoru proteinu C1 je snížena, také vznikají v důsledku mutací genu C1NH.
  • Dědičný angioedém třetího typu - koncentrace normálního C1 inhibitoru, normální funkční aktivita, žádné mutace genů, klinické příznaky; příčina výskytu není dosud známa. Snad výskyt onemocnění je způsoben mutací, která dosud není známa.

Příčiny

  • dlouhodobý stres;
  • podchlazování;
  • drobné zranění;
  • přítomnost chronických infekcí;
  • užívání ACE inhibitorů (léky používané ke snížení krevního tlaku).

Doktor alergolog-imunolog pomůže při léčbě onemocnění

Dědičný angioedém, symptomy a léčba


Lidská krev obsahuje proteiny, které poskytují imunitu. Skupina těchto proteinů se nazývá systém komplementu. Ve svém složení je inhibitor C1-esterázy. Řídí syntézu dalšího proteinu - bradykininu, který je odpovědný za vazodilataci ke snížení krevního tlaku.

Poruchy inhibitoru C1 jsou spojeny s mutovaným genem C1NH. Výsledkem je ztráta kontroly nad produkcí bradykininového proteinu. Z tohoto důvodu může osoba vyvinout velmi vzácná onemocnění - dědičný angioedém, zkráceně NAO.

Popis a příznaky onemocnění

U 60% pacientů je první záchvat zaznamenán v dětství nebo dospívání. V mnoha se objevuje první edém v dospělosti, v případě jednotek, u starších osob.

Příčiny prvního angioedému jsou následující.

  1. Hormonální výbuch přechodného věku.
  2. Prodloužená stresující situace.
  3. Nějaký, dokonce i malý, zranění.
  4. Chirurgická intervence.
  5. Zubní ošetření.
  6. Chronická infekce.
  7. Podchlazení.
  8. Přijetí některých léků (perorální antikoncepce, ACE inhibitory).
  • s edémem měkkých tkání angioedémem, objevují se nádory na obličeji, pažích, nohou, břichu, zad;
  • na sliznicích horních cest dýchacích, v gastrointestinálním traktu.

Příznaky angioedému:

  1. Různé velikosti nádorů na těle, obvykle bezbolestné, nemají svědění, nemění barvu. Cítit jako prasknutí, na dotek poměrně hustý.
  2. Velikost rtů, uší, očních víček a prstů se může výrazně zvýšit.
  3. Někdy před nástupem edému se vyrážka objevuje jako kopřivka.
  4. S otokem horních cest dýchacích změní hlas, je suchý kašel, sípání, potíže s dýcháním až do udušení.
  5. Nádory gastrointestinálního traktu způsobují silnou bolest, nevolnost, zvracení, anorexii, průjem.

Výskyt recidivujícího angioedému (nebo Quinckeho edému) nejen vyvolal nástup faktorů onemocnění. Někdy dochází k mírnému tlaku na zubní nebo gynekologické vyšetření. Nejčastěji se ale spontánně rozvíjí edém, antialergické léky jsou současně neúčinné.

Pokud pravděpodobně máte stejné příznaky jako výše, ale nemáte tušení, co to je, fotografie v tomto článku ukazuje, jak to vypadá. A v případě, že edém na fotografii je podobný vašemu edému, doporučuje se poradit se specialistou.

Často je obtížné určit, že pacient je vrozeným charakterem onemocnění. Lékaři dekády řadové učinit špatné diagnózy podezření z alergické angioneurotický edém, anafylaxe, slepého střeva, ileus, onemocnění jater, ledvin, gynekologické patologie i zánět mozkových blan. Onemocnění může nastat bez zřejmého a vnějšího edému, což komplikuje jeho diagnózu.

Nejnebezpečnějším angioedémem je hrtan. Blokuje přístup vzduchu k plicím a osoba se dusí. Náhlý výskyt tohoto onemocnění vede k smrti ve dvou případech z pěti.

Typy vrozeného edému Quincke


Nemoc je zděděn. Pokud alespoň jeden z rodičů trpí, dítě s pravděpodobností 50% dostane také mutovaný gen. Ale někdy se stává, že se ve zdravé rodině narodí dítě s NAO. Stává se prvním nosičem dědičných onemocnění.

Lékaři diagnostikují tři typy NAO.

  1. Snížení koncentrace C1-inhibitoru v komplementu je pozorováno u drtivé většiny pacientů (85%).
  2. Koncentrace je normální nebo zvýšená, ale současně je funkčnost proteinu minimální.
  3. Koncentrace a funkčnost jsou v normálních mezích, ale jsou zde příznaky onemocnění.

Takové případy jsou málo, odborníci naznačují přítomnost mutace, která ještě nebyla studována.

Pro správnou diagnózu doktor zjistí, jak dlouho a jak často je edém, ať už je to faktor dědičnosti. Ve stadiu exacerbace se provádí vyšetření. Na základě analýzy krve z žíly je imunitní stav vyjasněn, konkrétně koncentrace a funkčnost inhibitoru C1. Průběžně je vyloučena přítomnost dalších podobných onemocnění.

Je důležité, aby byla vyšetřena další příbuzná. Při jeho nepřítomnosti se pravděpodobnost kritické situace zvyšuje na 35%. To znamená, že každý třetí případ edému může ovlivnit hrtan a způsobit smrtelné následky.

Léčba dědičného angioedému


Medicína nemá metodu pro opravu mutací. Existují však způsoby, jak kompenzovat jejich vliv, a tak kontrolovat nemoc. Hlavní metody léčby angioedému se používají ve stadiu exacerbace. V tomto případě jsou kortikosteroidy, antihistaminiky neúčinné.
Použité metody:

  • preventivní hormonální terapie - používá se s častým otokem, zřídka se používá v důsledku vedlejších účinků (androgeny - syntetické náhrady mužských hormonů);
  • léky, které snižují vliv bradykininu (podávají se ve formě roztoků, otok zmizí po dobu nejvýše jedné a půl hodiny);
  • léky, které nahrazují nedostatek bílkovin: syntetický (injekční roztoky) a dárce (čerstvá zmrazená plazma, kyselina aminokapronová).

Příklady moderních léků proti angioedému:

Dědičný angioedém

Dědičný angioedém (NAO) - chronické onemocnění patřící do skupiny primární imunodeficience s autosomální dominantní dědičnosti a neúplné penetrancí spojené s kvalitativními a kvantitativními geneticky podmíněných defektů genů kódujících syntézu inhibitoru esterázy složky komplementu C1 (S1inh), která se projevuje ve formě recidivující edému (OA) na kůži a sliznice dýchacího traktu, gastrointestinálního (GIT) a urogenitálního traktu. První zmínka o O. byla provedena Hippocrates v IV. BC. e.

V současné době existují 3 různé vady, které jsou klinicky nerozlišitelné:

-první - v 80-92% případů kvantitativní nedostatek C1inh při stanovení imunologických a enzymatických metod - typ NAO I;

-druhá - v 15% případů - strukturální vada se sníženou funkční aktivitou na normální nebo zvýšené úrovni C1inh - HAO typu II;

-třetí - v 1 až 5% případů došlo ke strukturální změně C1inh (s možnou koncentrací ↑ 3-4krát); dochází k tvorbě agregátů s globuliny (nebo albuminem) krevního séra nebo je aktivita C1inh blokována autoprotilátkami typu III. Hlavní mechanismus angioedému u NAP je spojen s účinky mediátorů - bradykininu, histaminu, derivátů kyseliny arachidonové, cytokinů.

C1-inhibitor - vysokoglikozilirovanny sérový protein syntetizovaný v játrech a depresivní dílčí proteolytickou aktivitu clr a CLS, zabraňuje aktivaci C4 a C2 složky komplementu. C1 inhibitor je zakódována ve struktuře chromozomu 11, přičemž uvedený protein je a2-globulin a je produkován především v hepatocytech, i když aktivované monocyty, megakaryocyty, endoteliální buňky a fibroblasty jej syntetizovat v malém množství.

Hlavní funkce C1-esterázy jsou:

• prevence spontánní aktivace klasické kaskády komplementu;

• regulace aktivace kaskády srážení krve s inhibicí faktorů srážení krve XIa a XIIa;

• inhibice přeměny plazminogenu na plazmin v procesu fibrinolýzy;

• inhibice aktivovaného kallikreinu při řetězových reakcích kallikrein-bradykinin.

Při nedostatku inhibitoru C1 se zvyšuje obsah kallikreinu, což zase zvyšuje tvorbu bradykininu. Nedostatek inhibitoru C1 vede k nekontrolované aktivaci složek časného komplementu. Místní nedostatek inhibitoru C1 vede k poruchy regulace a zvýšenou produkci vazoaktivních peptidů, a proto rozvoj místní edém. Některé konečné produkty uvedené fáze, jako jsou bradykinin, nebo složky komplementu jsou vasoaktivní peptidy, které stimulují zvýšení propustnosti kapilár a extravazace plazmy a spasmy hladkých svalů zažívacího traktu a dutých těles. V současné době je diskutována hlavní úloha bradykininu při vývoji symptomů otoků závislých na komplementu.

Kritéria pro diagnostiku NAO

1. Pozitivní genetická (rodinná) anamnéza v 70-80% případů (pro 3-4 nebo více generací), ale negativní dědičná dějiny není kritériem pro vyloučení diagnózy NAO.

2. Vlastnosti edému (jak se rozlišovat od Quinckeho edému):

-bledý, velmi hustý, s jasnou hranicí se zdravou kůží, zachycuje od průměru 3-4 cm do velkých ploch;

-bez hyperémie ("studený edém"), s pocity "napětí", "prasknutí tkání". Charakterizován bolestivým edémem obličeje, kufru, končetin, často jednou a stejnou lokalizací ("cyklický edém"). Při stisknutí otvoru nezůstane.

Otak Quincke (alergický)

3. Jasná komunikace edému kůže a / nebo sliznic, břišní bolest (bolesti břicha) s triggery (provokující faktory):

-mechanická trauma, jejíž intenzita může být velmi odlišná - od nepatrné komprese oděvu nebo lehké modřiny až po zlomeninu kosti (včetně sportovních a pracovních úrazů);

-výskyt edému po extrakci zubu, chirurgické operace, diagnostické manipulace invazivní povahy. Často jsou u takových pacientů diagnostikována alergie na VŠECHNY anestetika, ačkoliv příčinou edému je okamžitá injekce bez ohledu na to, jaké léky;

4. Vzhled edém kůže a / nebo sliznic a abdominalgy s intenzivní fyzickou aktivitou, chlazení, psycho-emocionální přetížení, proti infekčním chorobám, menstruace (často představen ve dospívání), přičemž orální antikoncepce během těhotenství.

5. Lokalizace edému: často v distálním (ručním, nožním) úseku končetin, horních cest dýchacích (více než 20% případů) a gastrointestinálního traktu (více než 40% případů).

6. Podmínky vývoje a dynamiky změn edému, průběh onemocnění:

-otok tvořený po několik hodin (1 až 36 hodin)

-regrese (samostatné rozlišení nebo po léčbě) po dobu 10-72 hodin (maximálně do 7-14 dnů). Odchylky od 7-10 dní do 12 měsíců jsou charakteristické, jsou možné nepřetržité útoky, stejně jako latentní (subklinický) průběh.

7. Vývoj prstencového erytému (erithema annulare) ve více než 50% případů.

8. Urtikaria, lokální hyperemie a svědění nejsou charakteristické.

9. Abdominální onemocnění v kombinaci s angioedémem nebo izolované v atypickém kurzu.

10. Symptom "geografického břicha" - často tito pacienti opakovaně působí na akutní bolesti břicha, odstraňují příčinu, části střeva, ženské pohlavní orgány (tuby, vaječníky, dělohu)

11. Kvalitativní nebo kvantitativní nedostatečnost C1inh v době záchvatu edému a / nebo abdominální bolesti

12. Snížení C4-, C2-, C1-složek komplementu v periferní krvi (ne vždy pozorováno). Při poklesu C8, C9 je možný těžší proud.

13. Obvodová eozinofilie, ↑ celkové IgE, skarifikatsionnye pozitivní (nebo píchnutí) allergoproby domácnost, epidermální, pyl a potravinové alergeny nejsou označeny (asi vzácnou kombinaci atopie a NAO).

14. Pozitivní výrazný vliv na o / v S1inh čistí, nativní plazmy, epsilon-aminokapronové kyseliny (E-ACC), danazol, stanazola, methyltestosteron, ikatibantu.

15. Neúčinnost antihistaminik, glukokortikosteroidů (slabý nebo nepřítomný účinek), norepinefrin, antibiotika, antiparazitika, enzymy, vegetoprotektanty a další léky.

Vlastnosti klinického obrazu

První příznaky nemoci se mohou objevit ve věku několika měsíců, ale častěji po 1-2 letech života. U většiny pacientů s NAO se debut onemocnění objevuje před dosažením věku 20 let (60%), mnohem méně často - u středního a dokonce i staršího. V pubertálním období může být průběh onemocnění těžší kvůli hormonálním změnám. Pacienti jsou opakovaně pozorováni u různých specialistů a neprodleně se obracejí na alergologa-imunologa (a pokud jsou často správnou diagnózou neurčena po mnoho let - z mé osobní zkušenosti).

Neexistence rodinné historie NAO nevylučuje možnost takové diagnózy. Klinické projevy u pacientů, vyznačující se tím, opakující se otokem různých lokalizace: kůži (rty, periorbitální oblasti), krk, trup, končetin, sliznic a horních cest dýchacích, včetně krku, gastrointestinální (paroxysmální bolest břicha) a urogenitálního traktu. Otok se mohou šířit v horních cest dýchacích zahrnující jícnu, hrtanu a projevuje dysfagie (porucha polykání), dysfonii (hlasových poruch), příznaky obstrukce (ucpání) dýchacích cest, připomínající v některých případech, bronchiální astma, a pokrok na dušení (závažnou poruchu dýchání ). Úmrtnost s NAO je 20-30%. Pacienti s otokem bez příznaků kopřivky a svědění by měla být věnována zvláštní pozornost, protože mohou být selhání NAO syndrom S1inh, nesoucí dědičné.

Intervaly mezi exacerbacemi u každého pacienta jsou individuální: u některých pacientů dochází k edému až po významném traumatu, u jiných exacerbací dochází každých 9-14 dní bez ohledu na vnější vlivy po mnoho let. Pacienti často mají auru ve formě slabosti, slabosti, mramoru pokožky, bohatých bledých erupcí, jako je prstencový erytém, který přetrvává během edému, není doprovázen svěděním, pálením a ↑ t °. Opuch může nastat na kůži nebo sliznicích.

U více než poloviny pacientů se pozoruje silná bolest břicha (způsobená otoky různých částí sliznice gastrointestinálního traktu). Vývoj abdominalgii útoky, když NAO často předchází pocity křeče v oblasti pupku, slabost, nevolnost, křeče v nadbřišku. Abdominální onemocnění je často doprovázeno zvracením a uvolněnou stolicí, břišní citlivost je typická při palpaci. Klinicky bolest se projevuje ve formě rozptýlené bolesti břicha, kolika, případné malé ucpání střev. Řada pacientů má primární genezi rekurentní obstrukce tenkého střeva jako deskovým fruste (pozastavení vývoje onemocnění nebo skryté) a pouze studium koncentrace C4 frakcí komplementu umožní správně diagnostikovat (ne vždy - z mé zkušenosti). Někteří pacienti si stěžují na pocity "otoku vnitřních orgánů".

Bolest břicha může být tak intenzivní, že oni jsou někdy označovány jako „břišní migréna“, a doprovodné symptomů bolesti společné akce (tachykardie, kolísání krevního tlaku, závratě, bolesti hlavy, atd) - „autonomní bouři“. Due abdominalgii pacienti často podstoupit laparotomii s chirurgií střev ukazují omezený otok, příznaky aseptické zánětu (často neukazují, ale jednoduše vyjmout orgány).

Ve vzácných případech, lokalizace edému na obličeji může zahrnovat meningeální (mozek) kůže s projevem meningeálních příznaků (ztuhlý krk, závažné Cephalalgia, zvracení, někdy křeče), s lézemi labyrintu systémů vyvinutých Menierova syndrom, který je vyjádřen pomocí závratě, nevolnost, zvracení. Všechny tyto příznaky mohou nastat jak současně, tak odděleně. Když proud atypický edém může chybět, mohou být izolovány jako abdominalgii, vyznačující polyarthralgia, snížení frakce C4 komplementu. Ve velmi vzácných případech je popsáno: epileptický záchvat, kopřivku, purpura kůže, Raynaudův fenomén. Při hodnocení laboratorní pacientů NAO nalezeno: S1inh obvykle ne více než 20 až 30% normálu (nebo dokonce v nepřítomnosti úplného období remise), koncentrace C2 a C4 složek - není větší než 30 až 40% normálu (ale ne vždy), úrovní C1 a C3 v plazmě jsou častěji normální. V důsledku porušení C1 inhibice aktivace komplementu dochází neustále.

V osmdesátých letech. J. T. Chiu a kol. popsané vzácné případy získané gipokomplementemii ELN a záchvaty s redukcí obsahu S1inh v plazmě je pozorována při aktivaci a spotřeby komplementu během exacerbace infekčních onemocnění a chorob způsobených cirkulujících imunokomplexů „“ (CEC). Je znán vzácný jev - perzistentní získaný nedostatek C1inh v kombinaci s hladinami C1, C4 a C2 u pacientů s B-buněčnými lymfomy.

V porovnání s vrozenou formou je získaný ANO (PANO) s nedostatkem C1inh méně častý, zatímco ostatní členové rodiny pacientů nevykazují abnormalitu úrovně C1inh. Toto ANSO závislé na komplementu je spojeno se zrychlením metabolismu C1inh o faktor 2-3.

Vedle úrovně ↓ C4 a C1inh pro pacienty se získanou formou onemocnění je charakteristický ↓ C1 a C1q, který pomáhá provádět diferenciální diagnostiku. PANO se může lišit od NAO tím, že chybí systém chybných komplementů u zdravých příbuzných a ↓ obsahu složky C1, s dědičnou formou obvykle obsaženou v normálním množství.

Doporučení pro léčbu a léčbu pacientů s NAO

Pacienti s NAO vyžadují nejen diferencovaný individuální přístup, ale také předepisování léků, s přihlédnutím k možnému riziku, ke změně kvality života. Takové předpoklady vyplývá ze skutečnosti, že debut onemocnění se vyskytuje častěji v pubertálním období, kdy se u pacientů s NAO vyskytují nejen endokrinní, ale i psychologické problémy.

V případě debutu NAO u dívek v pubertě nebo u žen během těhotenství a laktace se doporučuje zahájit léčbu zavedením nativní plazmy.

Požadovaný danazol (Danoval) (JAK VÍM VĚDOMEM, ŽE MŮŽE JE PRAKTICKY NE V RUSKU, zjistil cenu na internetu asi 15 000 za 60 caps na 200 mg) neustále podle důležitých údajů každý den podle schématu: 200 mg třikrát denně (600 mg) po dobu 10-14 dnů, poté 200 mg denně (1 tableta 2x denně) 1 měsíc, 100 mg denně 6 měsíc je změna dávky pod kontrolou alergiků. Nebo užívání methyltestosteronu (koupit Methyltestosteron je poměrně obtížné, protože droga není k dispozici ve volném oběhu, našla se cena asi 50 dolarů na 100 tab 25 mg) v počáteční dávce 0,01 g (0,005 g dvakrát denně, sublingválně nejvyšší denní dávka není větší než 0,025 g) denně. Kontrola doplňování krve pro úpravu dávky danazolu.

Během období akutního NAP s edémem vitálních orgánů: čerstvě zmrazený (nebo čerstvý) domorodec (skladování plazmy při -30 ° C je možné ne více než 2 měsíce) nebo 5% E-ACC. K zastavení akutního edému je podávání E-ACK méně účinné než přirozená plazma.

Namísto E-ACC může být kyselina tranexamová 1-1,5 g používána 2-3x denně 2-3x denně.

Také pro edém léků je vysoce účinný lék Phyrazir (pro jednorázovou dávku 3 ml (1 ampule) je nutná, cena ampule je asi 150 000 rublů)

Pro léčbu akutních záchvatů použijte čirý koncentrát Clin 3000 - 6000 ED 1-2 ampule. Doporučuje se použít čistý C1nh nejméně 3krát ročně. Bohužel, lék C1inh je v Ruské federaci drahý a neregistrovaný, takže ji nelze doporučit pro široké použití v naší zemi.

S edémem hrtanu, inhalací 0,1% adrenalinu, 5% efedrinu, B-adrenostmulanty, hospitalizace v oddělení ORL.

S rozvojem abdominálního syndromu - pozorování chirurga. Když je exprimován bolesti, zvracení, průjem, musí podávání analgetik a spasmolytika (Baralginum, platifillin, Nospanum et al.) Za stálého dohledem lékaře, tak dlouho, dokud stávající střevní stěny otok může způsobit nekrózu a vyžaduje chirurgickou léčbu.

Pacienti s relativními kontraindikacemi (obvykle když není možné koupit) dostávat danazol a methyltestosteron dostávají E-ACC 4-12 g / den pod kontrolou systému koagulace krve každých 10-14 dní.

Je nutné vyhnout se hledání a práci ve vlhkých, prašných místnostech, psychoemotických zátěžích. Kontraindikovaná intenzivní fyzická zátěž, mechanické účinky na pokožku a sliznice. Včasné sanace ohnisek chronické infekce. Léčba antibiotiky je přísně v souladu s pokyny a lékařským předpisem, s určením citlivosti mikroflóry, pokud je to nutné, s použitím antifungálních látek.

Vylučte léky penicilinového typu a jejich deriváty, B-blokátory, fytopreparace, ACE inhibitory.

Dynamické sledování alergologa-imunologa, další odborníci na indikace.

Pacienti s HAE často potřebují psychologickou a sociální rehabilitaci (samozřejmě, pokud 15-20 let nebyla diagnostikována, a je-li štěstí, a zjistil, že je nemožné koupit léky pro léčbu).

U mnoha pacientů ve věku dospělosti se vyznačuje dlouhodobou a neúspěšné léčby lékaři různých odborností -. Internists, gastroenterologists gynekologové, chirurgové, lékaři, přijímací vojenské kanceláře, atd V této souvislosti pacientů HAE často dal špatnou diagnózu (angioedém, kopřivka, alergická, akutní břicho, akutní apendicitida, cholecystitida, celiakální tepna stenóza, angina, revmatologická onemocnění, mrtvice, migrény, epilepsie, a další.) a přiřazena k nedostatečné léčbě onemocnění, která mlýn vitsya vyvolat vysokou úmrtnost u těchto pacientů. Asi 25% pacientů umírá na O. hrtanu mladších 30 let. Mnozí pacienti opakovaně provedli tracheotomii a operována náležitě nekupiruyuschihsya edém.

Případ z mé praxe (omlouvám se za čepice):

V první polovině roku jsem se spojil s NAO s alergikem. Do mé kanceláře vstoupila žena s otupením obličeje, která se najednou zdála divná a nepodobná otoku Kivnky, ale podobně jako NAO. Vzhledem k tomu, že se mi to zdálo, jsem začal pečlivě sbírat anamnézu a šel jako v učebnici. Všechna výše uvedená kritéria se shodují, VŠECHNY! V tomto případě pacient trpěl otokem od věku 13 let (v době léčby byla ve věku 45-46 let), poradkyně ALL alergisty v mém městě, včetně vedoucího alergisty v regionu. DIAGNÓZA NAO NENÍ INSTALOVANÁ A BY BOL ZAHÁJENA! Pacient byl opakovaně léčen steroidy a antihistaminikami neúspěšně. Podezřívám-li NAO, běžím u svého nadřízeného, ​​vypadá a mluví - velmi podobný. Hospitalizujeme, odkapáváme gama-aminokaproke, edém se zastaví do 2 dnů. Předtím na "standardní" léčbě trval edém až 7-10 dní.

Tento případ byl první v našem oddělení a byl výchozím bodem pro stanovení diagnózy a léčby NAO v naší zemi. Pro laboratorní potvrzení NAO je nutná analýza hladiny a funkční aktivity inhibitoru C1. Reagencie pro tento test nejsou registrovány v Rusku pro použití v klinické praxi. V Moskvě je v laboratoři jedna laboratoř, která provádí tuto analýzu, a proto mají reagencie registrované pro vědecké použití. Můj nadřízený ji našel, kontaktoval a souhlasil s tím, že jim k analýze zašle krevní plazmu takových pacientů. Tento pacient byl první v historii mého města, který provedl tuto analýzu a výsledek byl 100% potvrzen touto diagnózou. NAO je na seznamu ojedinělých onemocnění, jejichž léčba je financována státem. Jediná věc, kterou jsme pro ni mohli "vyrazit", je volný příjem kyseliny gama-aminokapronové. Také moje hlava přesvědčila hlavního lékaře, aby si koupil lék Firazir pro nouzovou péči pro pacienty s NAO. Momentálně, v našem městě, je to jen u nás.

Teď máme 4 pacienty s potvrzenou diagnózou NAO!

Diferenciální diagnóza a principy léčby dědičného angioedému (analýza klinického pozorování)

Dědičný angioedém (HAE) - chronické onemocnění patřící do skupiny primární imunodeficience s autosomální dominantní dědičnosti a neúplné penetrancí spojené s kvalitativního nebo kvantitativního geneticky determinirova

Dědičný angioedém (HAE) - chronické onemocnění patřící do skupiny primární imunodeficience s autosomální dominantní dědičnosti a neúplné penetrancí spojené s kvalitativními a kvantitativními geneticky podmíněných defektů genů kódujících syntézu inhibitoru esterázy složky komplementu C1 (C1inh), Která se projevuje ve formě opakujících se edému (OA) na kůži a sliznice dýchacích cest, gastrointestinálního traktu (GI) a urogenitálního traktu [2, 3, 5, 10-14]. První zmínka o O. byla provedena Hippocrates v IV. BC. e.

Primární nedostatek komplementových složek je vzácný, protože projev vyžaduje homozygotní stav pro autosomální alely. Výjimkou je vymazání genu C1inh u typu 1 bodová mutace u typu 2 (11p11.2-q13). Pacienti s NAO jsou heterozygotní, tj. Mají jeden normální a jeden pozměněný gen zodpovědný za syntézu a funkci C1inh. Frekvence mutace genu je v průměru 1/100 000 [2, 3, 10, 13]. Navzdory vzácnému rozšíření NAO, v některých zemích byly vytvořeny národní společnosti a registry, například ve Francii bylo popsáno 300 případů [11].

V současné době existují 3 různé vady [2, 3, 5, 10-12], které jsou klinicky nerozlišitelné:

  • první - v 80-92% případů kvantitativní deficit C1inh při stanovení imunologickými a enzymatickými metodami - typu NAO I;
  • druhá - v 15% případů - strukturální defekt se sníženou funkční aktivitou na normální nebo zvýšené úrovni C1inh - typ NAO II;
  • třetí - v 1 až 5% případů se strukturálně změnil C1inh (s možnou koncentrací ↑ 3-4krát); agregáty se tvoří s globulinem (nebo albuminem) aktivity séra nebo C1inh je blokován autoprotilátky typu NAO III. Hlavní mechanismus angioedému u NAP je spojen s účinky mediátorů - bradykininu, histaminu, derivátů kyseliny arachidonové, cytokinů.

Kritéria pro diagnostiku NAO [2, 3, 5, 1-14, 16, 17] (Tabulka. 1).

  • Pozitivní genetická (rodinná) anamnéza v 70-80% případů (více než 3-4 a ještě více generací).
  • O. Vlastnosti: bledý, velmi hustý, s jasným okrajem se zdravou kůží, zachycuje od průměru 3-4 cm do velkých ploch; bez hyperezie ("chladné O."), se smyslem pro "napětí" a "prasknutí tkání". Charakterizováno bolestivým O. tváří, kmenem, končetinami, často jednou a stejnou lokalizací ("cyklický O."). Když stisknete O. jamky, nezůstane.
  • Jasné spojení mezi kůží a / nebo sliznicemi, abdominální (A.) (Tabulka. 2) se spouštěcími mechanismy: mechanickým traumatem, jehož intenzita může být velmi odlišná - od nepatrné komprese oděvu nebo lehké modřiny a zlomeniny kostí (včetně sportovních a pracovních úrazů); vznik O. po extrakci zubu, chirurgické operace, diagnostické manipulace invazivní povahy.
  • Výskyt O. kůže a / nebo sliznic a A. za intenzivního fyzické námahy, chlazení, psycho-emocionální přetížení, proti infekčním chorobám, menstruace (často představen ve dospívání), přičemž orální antikoncepce během těhotenství.
  • O. Lokalizace: často v distálních částech končetin, horních cest dýchacích (více než 20% případů) a zažívacího traktu (více než 40% případů).
  • Časování a dynamika změn v AO, pro onemocnění: A. tvoří v průběhu několika hodin (od 1 do 36 h), regrese (zádržné a po léčbě) během 10-72 hodin (na maximálně 7-14 dnů). Odchylky od 7-10 dní do 12 měsíců jsou charakteristické, jsou možné nepřetržité útoky, stejně jako latentní (subklinický) průběh.
  • Vývoj prstencového erytému (erithema annulare) ve více než 50% případů.
  • Údy, místní hyperemie a svědění nejsou charakteristické.
  • Abdominální onemocnění v kombinaci s angioedémem nebo v atypickém průtoku.
  • Kvalitativní nebo kvantitativní deficit C1inh v době útoku O. a / nebo A.
  • Redukce C4-, C2-, C1-složek komplementu v periferní krvi. Při poklesu C8, C9 je možný těžší proud.
  • Periferní eozinofilie, ↑ celkové IgE, skarifikatsionnye pozitivní (nebo píchnutí) allergoproby domácnost, epidermální, pyl a potravinové alergeny nejsou označeny (asi vzácnou kombinaci atopie a NAO).
  • Pozitivní výrazný účinek s iv injekcí čištěného C1inh, nativní plazma, kyselina epsilon-aminokapronová (E-ACC), danazol, stanazol, methyltestosteron.
  • Neúčinnost antihistaminik, glukokortikosteroidů (slabý nebo nepřítomný účinek), norepinefrin, antibiotika, antiparazitika, enzymy, vegeta-chrániče.

Vlastnosti klinického obrazu

První příznaky nemoci se mohou objevit ve věku několika měsíců, ale častěji po 1-2 letech života. U většiny pacientů s NAO se debut onemocnění objevuje před dosažením věku 20 let (60%), mnohem méně často - uprostřed a dokonce i u starších [2, 3, 10, 13]. V pubertálním období může být průběh onemocnění těžší kvůli hormonálním změnám. Pacienti jsou opakovaně pozorováni u různých odborníků a neprodleně se obracejí na alergologa-imunologa.

Neexistence rodinné historie NAO nevylučuje možnost takové diagnózy [3, 10, 11, 16]. Klinické projevy u pacientů charakterizované recidivující O. různé lokalizaci: kůže (rty, periorbitální region), krk, trup, končetin, sliznic a horních cest dýchacích, včetně krku, gastrointestinální (paroxysmální bolest břicha) a urogenitálního traktu. OA může být rozšířena na horních cest dýchacích zahrnující jícnu, hrtanu a projevuje dysfagie, dysfonii, příznaky obstrukce dýchacích cest, v některých případech se podobat astma a pokrok k udušení. Úmrtnost s NAO je 20-30% [12]. Pacientům s O. bez příznaků kopřivky a pruritu je třeba věnovat zvláštní pozornost, protože mohou mít AI se syndromem deficitu Clin, který je dědičný.

Intervaly mezi exacerbací každého jednotlivého pacienta: u některých pacientů O. dojít až po významné trauma v jiných exacerbaci dochází každých 9 až 14 dnů, bez ohledu na vnější vlivy, po mnoho let [2, 3]. Často mají pacienti auru slabost, slabost, mramorování kůže, vyrážka bohaté světle prstencový erytém, pokračující v OA není doprovázen svědění, pálení a ↑ t °. O. může nastat na jakékoli části kůže nebo sliznic.

Více než polovina pacientů vyjádřilo A. (způsobené O. různých částí gastrointestinální sliznice). Kožní příznaky mají tendenci zůstat nebo zesílit během nebo A. O. A. Vývoj útoků, kdy NAO často předchází pocity křeče v pupeční regionu, slabost, nevolnost, křeče v nadbřišku. Abdominální onemocnění je často doprovázeno zvracením a uvolněnou stolicí, břišní citlivost je typická při palpaci. Klinicky bolest se projevuje ve formě rozptýlené bolesti břicha, kolika, případné malé ucpání střev. Řada pacientů má primární genezi recidivující obstrukce tenkého střeva, jako formovací fruste (pozastavení vývoje onemocnění nebo skryté) a pouze studium koncentraci C4 frakcí komplementu umožňuje správně diagnostikovat. [7] Někteří pacienti si stěžují na pocity "otoku vnitřních orgánů".

Bolest břicha může být tak intenzivní, že oni jsou někdy označovány jako „břišní migréna“, a doprovodné symptomů bolesti společné akce (tachykardie, kolísání krevního tlaku, závratě, bolesti hlavy, atd) - „autonomní bouři“. Vzhledem k tomu, že pacienti často podstupují laparotomii; v operaci odhalují omezené střevní O., příznaky aseptického zánětu.

Ve vzácných případech, lokalizace O. obličeje může zahrnovat meningeální membrány s expresí meningeálních příznaků (ztuhlý krk, těžkou Cephalalgia, zvracení, někdy křeče), Menierovy syndrom se vyvíjí, což závratě, nevolnost, zvracení v lézích labyrintu systémy. Všechny tyto příznaky mohou nastat jak současně, tak odděleně. Když proud atypický O. nemusí být přítomen, je také možné, izolovaný A., vyznačující se tím polyarthralgia, redukce frakce C4 komplementu. Ve vzácných případech, jsou popsány: epileptického záchvatu, kopřivka, purpura kůže, Raynaudův fenomén [11]. Při laboratorním vyšetření u pacientů s NAO se vyskytuje: C1inh obvykle ne více než 20-30% normálních (nebo dokonce ani v období úplné remisie), koncentrace C2- a C4-složek není vyšší než 30-40% normálu, hladiny C1 a C3 v plazmě jsou častěji normální. V důsledku porušení C1 inhibice aktivace komplementu dochází neustále.

Diferenciální diagnostika

Pro identifikaci NAO je nutné provést diferenciální diagnostiku genetických, edematózních a abdominálních syndromů.

  • Dědičný vibrační ANO je nezávislé onemocnění.
  • O. Kvinke, úly jakéhokoli původu. V 49% pacientů s kombinací urtikárie a angioedému O., 40% - pouze kopřivka (včetně dědičné familiární studené kopřivka), 11% - izolované Quinckeho O. [10, 17]. Erupce na typu prstencového erytému může nejen na NAO, ale také v autoimunitní kopřivka.
  • Získané nedostatky C1 jsou popsányinh. V tomto případě mluvíme o "pseudo-dědičném angioneurotickém otoku" (PNAO). Je třeba si uvědomit, že onemocnění projevující se charakteristickým klinickým syndromem NAO není vždy dědičné. Je možné jak získaný, tak i inherentní charakter ANE spojený s nedostatkem C1inh, což může být důsledkem náhodné mutace (tabulka 2, 3).

V osmdesátých letech. J. T. Chiu a kol. popsaly vzácné případy získané hypocomplexemie a záchvaty ANO se sníženým obsahem C1inh v plazmě, což se projevuje při aktivaci a konzumaci komplementu u infekčních onemocnění a exacerbace onemocnění způsobených cirkulací imunokomplexů (CEC). Je znán vzácný jev - přetrvávající nedostatek C1inh v kombinaci s hladinami C1, C4 a C2 u pacientů s B-buněčnými lymfomy [2, 3, 5, 13, 14; Tabulka. 1, 3].

Ve srovnání s vrozenou formou získal ANO (PANO) s nedostatkem C1inh, dochází méně často, zatímco ostatní členové rodiny pacientů nevykazují abnormalitu úrovně C1inh. Tato ANSO závislá na komplementu je spojena se zrychlením metabolismu C1inh 2-3krát.

Kromě úrovně ↓ C4 a C1inh pro pacienty se získanou formou onemocnění je charakteristický ↓ C1 a C1q, který pomáhá provádět diferenciální diagnostiku. ANSP se může lišit od NAA tím, že chybí systém komplementu u zdravých příbuzných a ↓ obsahu složky C1, přičemž dědičná forma je obvykle obsažena v normálním množství (Tabulka. 1).

  • K. E. Binkley a A. Davis v roce 2000 zaznamenali případy estrogen-dependentní formy NAO, která se pozoruje u žen. Klinicky se neliší od geneticky určeného deficitu C1inh (Tabulka 1). Zvláštností této formy je vývoj ANO během těhotenství (2-3 týdny) nebo 1-2 týdny po užívání exogenních estrogenů (antikoncepce, hormonální substituční terapie). Předpokládá se autozomální dominantní typ dědičnosti onemocnění, přičemž patogeneze není dosud dostatečně studována; absolutní nebo relativní deficit C1inh dosud nebyli pacienti identifikováni.
  • Pacienti s OA by měli být opatrní klinické vyšetření, protože dochází edematous syndrom nejen při NAO ANSP, ale také vzhledem k chronickým onemocněním ledvin, kardiovaskulárního systému, endokrinních orgánů a dalších chorob.
  • Diferenciální diagnostika se provádí vzácnou syndrom, idiopatická Rossolimo-Melkersson-Rosenthal (EG Melkersson, 1928, C. Rosenthal, 1931), vyznačující se následujícími znaky: 1) konstantní recidivující ochrnutí nebo nelžetí lícního nervu (VII) (Bell, 1836) se střídavě na obě strany léze ; 2) recidivující O. tvář, zejména v horních víčkách a rtech; 3) makroglossie / makroglossitida, makrochilie; 4) v 30-60% případů sklopení povrchu jazyka (lingua plicata). Většina autorů se domnívá, že přítomnost 2 ze 4 výše uvedených znaků umožňuje diagnostikovat tento syndrom, zatímco vždy je zde přítomna osoba. O. rty a neuritis faciálního nervu jsou často kombinovány. Symptomy se objevují najednou, po několika častých relapsích se zpravidla vyskytuje dlouhodobá remise. Současně dochází k uškrcení jazyka u prakticky zdravých jedinců. Balzám je velký, testovatoy (méně hustě elastické) konzistence, červený okraj, jak to dopadlo. Výsledkem je neuritis - paréza obličejových svalů, asymetrie nasolabiálních záhybů. Mezi relapsů popsané periodické polykací poruchy ( „hltanu krizí bolest“), slzení, paroxysmální cephalgia, parestézie prstů. Syndrom Rossolima-Melkersson-Rosenthal lze kombinovat s revmatickou horečkou. Při biopsii sliznice tváře se u pacientů objevují nečistící granulomy. Možné doprovodné projevy, jako je retrobulbární neuritida, opacita rohovky, suchá keratokonjunktivitida.
  • Diferenciální diagnostika se provádí také s granulomatózní cheilitis Miescher (G. Miescher, 1945), vyznačující se tím, makroheyliey - trvalé zánětlivé otoky rtů (obvykle nižší hodnoty), trvat měsíce nebo roky. Předpokládá se, že Miescher cheilitis je jedním z projevů Melkersson-Rosenthal syndromu. V roce 1898 Meije popsal omezený nezánětlivou lymphostasis na obličeji, opakovaně recidivující a mající stabilní výsledek zesílení tkáně. Příčinou je histologicky významné zvýšení lymfatických trhlin a rozvoj pojivové tkáně v oblasti tukové tkáně obličeje. Na rozdíl od syndromu Melkersson-Rosenthal, nevykazují odonto-, rhino-, faringogennyh a další ložiska chronické infekce, a žádné piodermicheskie jevy a dalších infekčních onemocnění. Po každém relapsu se vyvinou těsné O. různých částí obličeje.

Etiopatogenetichesky struktura edém syndrom velmi variabilní a má polymorfní genezi: gipoonkotichesky, membranogenny, žláz s vnitřní sekrecí, žilní, lymphogenous O. také označen medikované idiopatická a O. [7, 10, s příměsí].

Běžné a vzácné příčin mohou být spojeny s gastrointestinálními poruchami, gepatobilliarnoy systému a slinivky břišní, dýchací systém, kardiovaskulární systém, nervový systém, pohybový aparát, močového ústrojí, reprodukčních orgánů, endokrinního a metabolického původu, s hematologickými chorobami a stavů imunodeficience, stejně jako u běžných infekčních a parazitárních onemocnění [12, 14, 16, 18 s přídavkem].

Následující klinický případ pacienta s definitivní diagnózou periodického onemocnění (PB) nás vedl k této nemoci.

IB, nebo familiární středomořská horečka (benigní (rodina) peritonitidy paroxysmální, rekurentní polyserozitidy, přerušované sextán, falešný "akutní břicho", Dzheynueya-Mozentalya syndrom, Reimann nemoc, Segal-Mamu-Cotten syndrom). Až do nedávné doby PB byl považován za vzácné geneticky podmíněné poruchy s autosomálně recesivní (není vyloučeno, autosomálně dominantní) typ dědičnosti a kompletní penetrancí genu [1, 4, 6, 8, 9, 15, 18, s příměsí].

Choroba obvykle začíná v dětství a se vyskytuje u lidí z etnických skupin východního Středomoří (PB debutu prvního útoku obvykle pozorována až 30 let a 1,5-2 krát častější u mužů s astenické ústavy) - Arménů, Židů (většinou sefardských), Arabi, Turci, méně často mezi lidmi jiných národností. Průměrný věk, kdy první příznaky debutového debutu jsou 9 let s výkyvy od 2 měsíců do 60 let. Průměrná délka onemocnění je 16,8 let. Každý rok tam je vzrůstající výskyt tendence a geografické expanze PB šíření, a to nejen zástupci národů Středozemního moře, ale i mezi domorodého obyvatelstva: japonské, ruské, Bulhaři, Italové. Arménie je považována za endemickou oblast [4, 5, s dodatky]. Četnost rodinných případů PB se výrazně liší ze 6,8 na 60%. Podle AA Ayvazyanu (n = 1036) [1] je četnost rodinných forem 27,5%. Pravděpodobnost přenosu onemocnění z matky na dceru je 2,2% a od otce po syna - 28%.

Provokovat záchvaty faktory jsou obvykle: emoční stres, únava, chlazení, Interkurentní onemocnění, různé potraviny, chirurgie, změny klimatu, zhoršení vředové choroby, atd. Pro OP je charakterizována zhoršením s nástupem menstruace, remise onemocnění v průběhu těhotenství a po domluvě.. pacientů s progesteronem (Tabulka. 4). Prodromální příznaky (81%) s PB jsou: slabost, únava, zívání, pocit vnitřní úzkost, snížení chuti k jídlu, podrážděnost, bolest těla, bledost nebo kopřivka, akrocyanóza, parestézie, pocit pálení v žaludku, polydipsie, studené končetiny, zimnice a zvýšení tělesné teploty, které jsou obvykle pozorovány 1-2 hodiny před vývojem základního syndromu [4]. Hlavní klinické projevy jsou: 1) břišní, 2) hrudní, 3) kloubní, 4) febrilní a 5) smíšené formy PB. Vyznačující se tím, stereotypní periodické záchvaty vysoké t na 38-40 ° C ve 100% A do 81,7-98% a / nebo torakalgy (zánět pohrudnice a perikarditida) na 33-66%, artralgie a / nebo artritidy u 50-77%, erysipela (erytém) u 46%, lymfadenopatie v 1 až 6% případů. Patognomické symptomy PB (tabulka 4) trvají zpravidla od několika hodin do tří dnů, nezávisle. Základem klinického obrazu aseptické peritonitidy je paréza gastrointestinálního traktu. Ve výšce útoku je intenzivní A. doprovázeno nevolností, zvracením, nadýmáním, zpožděným únikem plynu. Objektivní studie poznamenal: zarudnutí v obličeji, tachykardie, nadýmání, napětí, zvýšené střevní zvuky a bolest břicha, příznaky dráždění pobřišnice, břicho není zahrnuta v zákoně dýchání. Často určená hepatomegalie, zřídka - splenomegalie.

Při laboratorním výzkumu se v tomto období určí zánětlivé změny periferní krve akutní fáze. Laparoskopie je považována za hlavní diagnostický test, zejména pro diagnózu prvního záchvatu A. s PB [1, 4]. Žlučník je zpravidla poněkud zvětšený, stagnuje a je v jemných špičkách s okolními tkáněmi nebo orgány, zejména s omentum. V serózní tekutině odebrané z břišní dutiny se u všech pacientů vyskytují leukocyty a lymfocyty v různých množstvích. Konec útoku je doprovázen pocení v důsledku nižší t ° těla, začátek vypouštění plynu, snížení A. Někteří pacienti A. kombinaci s torakalgiyami štípání či tíživé charakteru, dýchací potíže, a společných akcí. Při vyjádřené A. často opakované lapotremii, "zbytečné chirurgie" - appendectomy, cholecystectomy, splenektomie, opravy herny, nefrektomie, hysteroviektomie. Tito pacienti popsali fenomén "geografického břicha", který je charakterizován přítomností četných pooperačních jizev [1, 4, 6, 8, 9].

Tyto příznaky se vyskytují v intervalech několika týdnů nebo měsíců a obvykle se vyskytují během 1-3 dnů. Paroxysmy se opakují s frekvencí 1-2 týdny až 1 rok; mohou být spontánní remisí. Zřídka dochází k periodickému stavu, kdy se záchvaty opakují téměř bez světelných intervalů; velmi zřídka možné a neúspěšné útoky. Existují pozorování vývoje periodické purpury, ulcerativní kožní léze na tváři, neutropenie, meningitida, psychóza, epileptiformní záchvaty [4, 6, 9]. S PB; sekundární AA-amyloidóza se podle jednoho data vyvíjí u 25%, u dalších 41,3% případů, zejména u nosičů HLA A28 a B5. Poškození ledvin často určuje prognózu (příčinu úmrtí pacientů z uremie do 40 let) a je považováno za nejvíce konzistentní a výrazný příznak u PB s horečkou, abdominálními a pleurálními syndromy. Dva fenotypy PB jsou známé: v první (častější) - amyloidóza je připojena k již existujícímu obrazu PB; u druhého (méně často) - první příznakem onemocnění je amyloidóza. Kromě toho existují případy PB bez amyloidózy a případů, kdy je amyloidóza jediným projevem onemocnění [8].

Popsaný klinický případ je zajímavý pro lékaře různých specialit za účelem diferenciální diagnózy NAO a PB (tabulka 4).

Poprvé se objevila paroxysmální bolest v břiše (abdominální onemocnění) ve věku 7 let. A. Doba trvání přesahující 12 hodin, opakovaná každých 7-12 dní, doprovázená zvracením, uvolněná stolice a nebyla spojena se specifickými příčinnými faktory vyvolávajícími záchvaty. Opakované vyšetření různých specialistů, patologie nebyla odhalena, týdenní záchvaty přetrvávaly. Po 13 letech na pozadí dalšího záchvatu břicha byla hospitalizována v chirurgickém oddělení s podezřením na cholecystitidu, s odhalením laparotomie změn žlučníku nebyla provedena apendektomie. Sečení na flóru serózní tekutiny potvrdilo aseptický zánět. S 15 let na pozadí měsíčního poznamenal vzhled opakovaných spontánních OA lokalizaci různých kůži a sliznice, zmizí samy o sobě po 12-16 hodin, vyskytující se jednou za týden. O. na kůži a sliznicích se objevila se stejnou četností jako útoky A., někdy vyvolané traumatem, psychoemotickou zátěží, zubní manipulací (extrakci zubů). V roce 1974 poprvé O. larynx s udušením. Použití antihistaminik a glukokortikosteroidů bez pozitivního účinku. Podle pacienta a podle lékařské dokumentace se u febrilních reakcí nedosáhlo krátkodobého zvýšení tělesné teploty před, během a po záchvatech A. (s výjimkou vzácných případů akutní respirační virové infekce od t do 37,5 ° C). Pacient byl opakovaně vyšetřen na alergikovi, údaje, které svědčí o přítomnosti alergopatologie, nebyly získány, proteinurie nebyla zaznamenána. Během těhotenství byla sledována přechodná proteinurie až na 0,03 g / l / den, mírné zvýšení krevního tlaku na 150 a 90 mm Hg. st., útoky A. pokračoval. Porod pokračoval bez rozvoje O. Ale po narození O. pokračoval po 10-14 dnech se stejnou periodicitou. Po porodu nebyla při opakované analýze moči zjištěna proteinurie. Po nástupu menopauzy se bolesti břicha staly méně časté (1-2 krát měsíčně), O. larynx 1-2 krát za rok, naposledy v únoru 2001.

Od března 2001 byla pozorována v klinice terapie, nefrologie a nemoci z povolání. EM Tareeva MMA je. I. M. Sechenov. Bylo provedeno celkové klinické vyšetření, biopsie žvýkačky a konečníku. Amyloidóza není ověřena. Podle procesu eliminace, s ohledem na historii, národnost, charakteristické klinické projevy, nediagnostikovaný akutní chirurgické patologie v opakovaných záchvaty A., diagnóza „recidivy s abdominalgii, angioedém“. Přiřazen k léčbě s kolchicinem 1,0 mg / den po dobu jednoho roku, pak ve spojení s nedostatečným účinkem kolchicinu terapie jmenovaného 1,5 mg / den po dobu 6 měsíců, pozitivní efekt byl pozorován na léčbu, útoků a A. O. trval od stejné frekvence. V říjnu 2002 pacient požádal o Centrum pro lékařskou genetiku NAS (Jerevan). Byla detekována mutace M694V v heterozygotním stavu (gen MEFV). Diagnóza PB není potvrzena. Komplementární systém nebyl konkrétně zkoumán. Podle lékařských záznamů klinice. EM Tareeva, vzhledem k počtu BP v roce 2001 doporučuje příjem Enap, ale se slovy pacienta, neměla brát drogy.

Při přijetí je stav poměrně uspokojivý, t - 36,8 ° C. Konstituce je hypertenzní (tělesná hmotnost - 84 kg, výška - 164 cm, BMI - 31,23). Kůže světle růžová, s mírně zvýšenou suchostí a normální elasticitou, svědění a O. č. Periferní lymfatické uzliny nejsou zvětšeny. Pohyby v kloubech jsou zachovány v plném proudu, křepání, bolestivost není zaznamenána, svaly a kostra bez zvláštních rysů. CHD 18 / min, dýchání vezikulární, není žádné sípání. Srdeční tóny jsou jasné, přičemž srdeční frekvence = 84 / min, rytmus je správný; vyfukování systolického hluku nahoře. BP 145 a 90 mm Hg. Art. Při vyšetření není žádná sliznice ústní dutiny. Břicho je zvětšená, symetrická, měkká, černobíle s povrchovou palpací. Při hlubokém orientování metodické klouzavé palpace na Obraztsov-Strazhesko-Vasilenko nebyly odhaleny příznaky podráždění peritonea. Slabé pozitivní příznaky: Ortner a Georgievsky-Mussi vpravo. Játra a slezina nejsou zvětšeny. Stáda a močení jsou pravidelné, uvolněné, bezbolestné, příznaky "effleurage" jsou na obou stranách negativní. Při studiu pankreatu: nepříjemné pocity během palpace zóny Schofar a pankreatického bodu Desjardinů. Štítná žláza měkké elastické konzistence, ne zvětšená.

Při scatologickém vyšetření se objevují známky enzymové insuficience pankreatu. V biochemické analýze krve: snížení hladiny sérového železa na dolní hranici normy v OZHSS - 46.2, zbývající hlavní ukazatele jsou v normě. Při mírných ataky bolesti břicha: ALT 18,2 U / l, AST 21,0 U / l alkalické fosfatázy 65 U / l, a-amylázu 39 U / l, diastase moč 110 U / L. Bylo zjištěno snížení g-globulinů na 7,0 g / l (v normě 8,3 až 16,8 g / l). Koagulogram (mimo útok): známky hyperkoagulace. U ultrazvuku: difúzní změny jater a pankreatu typem lipomatózy; ve zbytku bez patologie. EKG: rytmus sinus, správný se srdeční frekvencí 68 / min. Polo-horizontální poloha EOS. Zpomalte AV-vodivost 1. stupně. Změny v myokardu jsou rozptýlené povahy. V imunogramu: CD 8 + abs. - 386 (dolní hranice normy), CD4 + / CD8 + - 2,52 (N 1,0-2,5), CD 19+ - 3% (N 5-19), CD 19 + abs. - 61 (N 100-500), CRC (.. Y e): 3% PEG - 32 (N 14-35), 4% PEG - 96 (N 50-90), je poměr 3% až 4%, - 3, 0 (N 2,5-3,5), Ig A, M, G, celkové hodnoty E v normě. Skarifikační kožní alergeny: kontrola testu - "-", histamin - "++". Senzibilizace vůči domácím, epidermálnímu a pylovým alergenům není odhalena. Když studie systém komplementu v Ústavu imunologie: C2 - 2 (4-6), 4 - 2 (5-7) CH50 - 3 (4-6) S1inh - 30 jednotek (5 krát nižší, než je minimální standardní hodnota). Indikátory jsou nižší. C2-2 (4-7), C4-6 (7-10), C5-5 (5-8), CH50-5 (4-7). Závěr: C2, C4 - pod normou, C5 - dolní hranice normy. Velmi nízká aktivita komplementu. Akutní stav fáze. Při průzkumu je také přijato pochybné množství protilátek proti antigenům lamblie. Při kopro-cystoskopii (FC Gossanepidnadzora) - cysty Lamblia intestinalis. V hrdle: Str. salivarius - mírný růst, Candida albicans - bohatý růst.

S přihlédnutím k osobní historii onemocnění, povaze klinického obrazu AA, vzhled ELN bez kopřivky, onemocnění v dětském věku, nedostatek proteinurie, horečkou a amyloidóza, neúčinnosti antihistaminik a kortikosteroidů léků, nepříznivý účinek léčby kolchicinem a prohlásil pozitivní vliv na jmenování na E-ACC pozadí ostrých frakcí komplementu - C4, C2, C1inh představuje následující diagnózy: dědičný angioedém kvantitativní nedostatek C1-inhibitoru, paroxysmální abdominalgii kroku lékařské remise při vypouštění. Chronická gastroduodenitida bez exacerbace. Chronická cholecystitida bez exacerbace. Dyskineze žlučových cest. Mastná hepatóza. Chronická pankreatitida. Chronická kolitida. Giardióza střeva. Stupeň hypertenze II. Chronická žilní insuficience 0-I st. Obezita druhého stupně. Osteochondróza bederní páteře s radikulovým syndromem bez exacerbace. Vegetativní vaskulární dystonie s jevy mozkové vasopatie. Angiodystonie sítnice. Pacientovi byl vydán pas potvrzující diagnózu NAO. Held antiprotozoální terapie (Makmiror, tinidazol), kloktání s antiseptickou látkou, enzymem terapie (mezim forte), přiřazen antihypertenzní léčbě Arifon. Během svého pobytu v nemocnici je pacient zaznamenali útok na bolest v pravém horním kvadrantu, pocit nepohody na hrudi, byl proveden průzkum, důkazy o přítomnosti akutní zánět slinivky břišní, žlučníku na ultrazvuku, není přijat, útok zastaven užívat analgetika, v / v zavádění e-ACC. Začala základní léčba přípravkem Dianoval v denní dávce 600 mg. V budoucnu se stav pacienta stabilizoval, zdravotní stav se zlepšil. O. sliznice a kůže nejsou přítomny. Dech a hemodynamika jsou normální. Doporučuje se pokračovat v přijímání danovala 600 mg / den a úplnou nápravu porušení, jakož i kontrolu všech příbuzných. Pacient je více než 12 měsíců terapie danovalom první dávce 600 mg / den, a po 3 měsících na 200 mg / den. O. kůže a sliznice nejsou zaznamenány.

Doporučení pro léčbu a léčbu pacientů s NAO [2-3, 10-12, 14]

Pacienti s NAO vyžadují nejen diferencovaný individuální přístup, ale také předepisování léků, s přihlédnutím k možnému riziku, ke změně kvality života. Takové předpoklady vyplývá ze skutečnosti, že debut onemocnění se vyskytuje častěji v pubertálním období, kdy se u pacientů s NAO vyskytují nejen endokrinní, ale i psychologické problémy.

V případě debutu NAO u dívek v pubertě nebo u žen během těhotenství a laktace se doporučuje zahájit léčbu zavedením nativní plazmy.

  • Potřebný příjem danazol (danovala) souvisle, ze zdravotních důvodů, denní schémat: 200 mg 3x denně (600 mg) po dobu 10-14 dnů, pak 200 mg denně (tabulka 1, 2 krát denně.) 1 měsíc, 100 mg / den 6 měsíců, je možné změnit dávku pod kontrolou alergiků. Nebo přijímání v počáteční dávce methyltestosteron 0,01 g (0,005 g, 2 krát denně, sublingválně maximální denní dávka je ne více než 0,025 g) denně. Kontrola doplňování krve pro úpravu dávky danazolu.
  • Během exacerbace NAO edém životně důležitých orgánů: čerstvé zmrazené (nebo čerstvý) nativní plazmy není menší než 250-300 ml / v současně po kapkách (plazma skladuje při -30 ° C, případně ne více než 2 měsíce), nebo 5% roztoku E-ACC 100-200 ml / kapání, pak 100 ml / odkapávat každé 4 hodiny nebo 4 g E-ACC směrem dovnitř až do úplného zmírnění akutní (4-5 krát denně). K zastavení akutního O. je podávání E-ACC méně účinné než přirozená plazma.
  • Namísto E-ACC může být kyselina tranexamová 1-1,5 g používána 2-3x denně 2-3x denně.
  • Pro léčbu akutních záchvatů použijte purifikovaný koncentrát C1inh 3000 - 6000 ED 1-2 ampule. Doporučuje se použít čistý C1inh nejméně třikrát ročně. Bohužel přípravek C1inh drahé a neregistrované v Ruské federaci, proto nelze doporučit pro široké použití v naší zemi.
  • O. Pokud v obličeji a krku, znázorněné na / odkapávací nativním čerstvé zmrazené plazmy 250-300 ml, 5 E-ACC% 200-300 ml, 40 až 80 mg Lasix, Dexon 8-12 mg / v.
  • S edémem hrtanu, inhalací 0,1% adrenalinu, 5% efedrinu, B-adrenostmulanty, hospitalizace v oddělení ORL.
  • S rozvojem abdominálního syndromu - pozorování chirurga. Když je exprimován bolesti, zvracení, průjem, musí podávání analgetik a spasmolytika (Baralginum, platifillin, Nospanum et al.) Za stálého dohledem lékaře, tak dlouho, dokud stávající O. střevní stěny může způsobit nekrózu a vyžaduje chirurgickou léčbu.
  • Pacienti s relativními kontraindikací k užívání danazolu a methyltestosteronu dostávají E-ACC 4-12 g / den pod kontrolou systému koagulace krve každých 10-14 dní.
  • Před naléhavé operace prokázána v / kapání na 250-300 ml čerstvého zmrazené plazmy nativní, 200-300 ml 5% E-ACC, 8-12 mg deksazona (90-120 mg prednisolon).
  • Před plánovaným chirurgickým zákrokem: E-ACC 4 g 4krát denně po dobu 2 dnů před a 2 dny po operaci; jestliže perorální podání E-ACC nemůže být podáno v množství 200,0 ml 5% r-ra před operací a 4 až 5krát v 100,0 ml během prvního dne po operaci; Před operací je zavedeno 250-300 ml čerstvě zmrazené přirozené plazmy.
  • Je nutné vyhnout se hledání a práci ve vlhkých, prašných místnostech, psychoemotických zátěžích. Kontraindikovaná intenzivní fyzická zátěž, mechanické účinky na pokožku a sliznice. Včasné sanace ohnisek chronické infekce. Léčba antibiotiky je přísně v souladu s pokyny a lékařským předpisem, s určením citlivosti mikroflóry, pokud je to nutné, s použitím antifungálních látek.
  • Vylučte léky penicilinového typu a jejich deriváty, B-blokátory, fytopreparace, ACE inhibitory.
  • Dynamické sledování alergologa-imunologa, další odborníci na indikace.
  • Pacienti s NAO často potřebují psychologickou a sociální rehabilitaci.

U mnoha pacientů, dospělosti a je charakterizován dlouhodobě selhání léčby u lékařů různých odborností -. Internists, gastroenterologists gynekologové, chirurgové, lékaři, přijímací vojenské kanceláře, atd V této souvislosti pacientů HAE často dal špatnou diagnózu (O. angioedém, kopřivka, alergická, akutní žaludku, akutní zánět slepého střeva, akutní zánět žlučníku, břišní tepny stenózou, angina, revmatologická onemocnění, mrtvice, migrény, epilepsie, a další.) a přiřazení nedostatečné léčby tohoto onemocnění, se stává příčinou vysoké úmrtnosti těchto pacientů. Asi 25% pacientů umírá na O. hrtanu mladších 30 let. Mnoho pacientů provádí opakovaně tracheotomii a laparotomii důsledku nekupiruyuschihsya O. [2, 3, 10, 13].

Tento případ jasně ukazuje složitost diferenciální diagnostice abdominální syndromu NAO a PB, jak je uvedeno v tabulce 4. To je důležité zejména pro nácvik chirurgů, internistů, nouzové lékaři, ORL, alergiky. Lékaři musejí nejen anamnézu onemocnění a znalost metod objektivní studii, ale také znalost klinického obrazu kůže a viscerální syndrom - PB a atypické projevy Hae, staly naléhavý problém moderního klinické alergologie a imunologie.

Pro otázky literatury kontaktujte redakci.

HH Vikulov
E. S. Fedenko, doktor lékařských věd
TV Latysheva, Doktor lékařských věd, profesor, Imunologický ústav, Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace, Moskva

Populárně O Alergiích